运营机构名称

（盖章）

单位地址

单位地址

单位类型

事业单位□ 国有企业□ 民营企业□  其他□

推荐部门

成立日期

场地面积（平方米）

农业用地面积（平方米）

组织活动次数

入驻创客数量

入驻企业数量

入驻创业服务团队数量

负责人

手机号码

所在单位

电子邮箱

联系人

手机号码

所在单位

电子邮箱

一、负责人简介（限200字）

二、星创天地功能定位、特色和理念（限500字）

三、服务模式和内容（含创业导师、培训、投融资服务、大讲堂、沙龙、大赛等）（限800字）

四、“互联网+”网络电商平台建设情况（限500字）

五、创新创业服务平台建设情况（限500字）

六、带动脱贫增收情况（带动建档立卡贫困户脱贫户数、贫困人口就业人数、增收情况等）（限200字）

七、培育新型农业经营主体情况（限500字）

八、推进一二三产业融合发展情况（限500字）

九、成功孵化农业创业企业案例（限500字）

十、附件：1．运营机构法人营业执照、组织机构代码证复印件

2.入驻创客、创业服务团队和企业名单（列明入驻时间）

本单位法定代表人认真阅读、领会了申报材料要求的政策、法规，并保证申报书的各项内容真实、客观、准确。对因提供有关信息材料不实或违反相关规定造成的后果，责任自负，并承担由此引起的相关责任。

签字：

              （公章）

                 年   月   日   

                          推荐单位（市科技局）盖章： 

年   月   日